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Lokführer hat Signal verwechselt

Der Bericht der Untersuchungsstelle SUST zum Zugunfall in Rafz zeigt, dass der Lokfüher der S-Bahn die Schuld am Unfall trägt. Doch auch die Signale im Bahnhof werden kritisiert.

Abtransport des verunglückten Zugwagons in der Nacht vom 20.2.2015.
Abtransport des verunglückten Zugwagons in der Nacht vom 20.2.2015.
Archiv ZU / Andre Burri

Eineinhalb Jahre nach dem Zugunglück in Rafz liegt der Schlussbericht des Bundes zum Unfallhergang und zu den Ursachen vor. Die Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle (Sust) hat die seitliche Kollision zwischen einer S-Bahn und eines Interregio untersucht, die sich am 20. Februar 2015 kurz nach 6.40 Uhr am Bahnhof Rafz ereignet hatte. Beide Züge waren Richtung Schaffhausen unterwegs. Beim Unfall wurden zwei Lokführer schwer und vier Passagiere leicht verletzt. Ein weiterer Passagier meldete später einen Beinbruch, den er wegen des Unfalls erlitten hatte.

Als Grundlagen für die Untersuchung dienten neben der Bestandesaufnahme vor Ort inklusive Luftaufnahmen unter anderem auch eine 3-D-Laservermessung des Unfallortes, Fahrdaten der Züge, eine Videoaufzeichnung aus dem Fahrgastraum der S-Bahn, Dienstunterlagen des Lokpersonals oder auch Befragungen von Beteiligten, Betroffenen und Zeugen.

Signal des Interregio leuchtete am hellsten

Der Bericht hält fest, dass der Lokführer der S-Bahn sich dazu verleiten liess, unter falschen ­Annahmen loszufahren, obwohl sein Signal auf «Halt» stand. Er verwechselte sein Signal mit demjenigen des herannahenden Interregio, der ohne Halt in Rafz vorbeifuhr. Dafür gab es verschiedene Gründe. So war die Leuchtintensität des Signals, das für den Interregio vorgesehen war, stärker als dasjenige für die S-Bahn. Laut der Sust wechselte «das am hellsten leuchtend wahrgenommene Signal von Halt auf Fahrt».

Auch spielte eine leichte S-Kurve eine Rolle: Die Signale waren zur direkten Blickrichtung des S-Bahn-Lokführers nach links versetzt. Bei helleren Lichtverhältnissen hätte dieser Umstand keine Rolle gespielt, jedoch war es zum Zeitpunkt des Unfalls dunkel. Weitere Faktoren, die zum Zusammenstoss beigetragen haben, waren eine aussergewöhnliche Verkehrssituation an diesem Morgen aufgrund von Verspätungen sowie der selbst auferlegte Zeitdruck des Lokführers.

Mitverantwortlich für den Unfall war zudem «die Art der Zusammenarbeit im Führerstand, die eine gegenseitige Kontrolle vortäuschte und damit das zeitgerechte Erkennen des Fehlers verunmöglichte». So war der Lokführer in Ausbildung noch nicht bereit zur Abfahrt, als der Lokführer den Abfahrtsprozess gestartet hatte. «Er quittierte die Ansagen des Lokführers rasch, damit er die Abfahrt nicht unnötig verzögerte», heisst es im Bericht. Das rasche Quittieren wiederum liess den Lokführer nicht an der Richtigkeit seiner Feststellungen zweifeln. Weiter wird erwähnt, dass der Lokführer in Ausbildung von seinem Platz aus eine eingeschränkte Sicht auf das Geschehen hatte.

Konzept für Zusammenarbeit im Führerstand gefordert

Die Sust hat aufgrund ihrer Feststellungen im Bericht Sicherheitsempfehlungen für das Bundesamt für Verkehr (BAV) und ­Sicherheitshinweise für die SBB formuliert. So soll das BAV darauf hinwirken, dass ein Konzept zur Schulung aller Beteiligten über die Zusammenarbeit im Führerstand ausgearbeitet wird, das Themen wie verbale und nonverbale Kommunikation, Einfluss durch Hierarchien, Ausbildungsstand und Erfahrung berücksichtigt.

Das BAV soll weiter bei den In­frastrukturbetreibern den Prozess zur Bestimmung und Überprüfung der Signalstandorte daraufhin prüfen, ob alle Signale bei allen Sichtverhältnissen den Anforderungen an Sichtbarkeit, Zuordnung und Wahrnehmung der Leuchtintensität durch das Fahrpersonal genügen können. Auch soll mit geeigneten Mitteln eine alle Züge beeinflussende Abfahrtsverhinderung realisiert werden. Zudem empfiehlt die Sust, die Geschwindigkeit zu überwachen, damit bei einer Zwangsbremsung das Anhalten vor dem Gefahrenpunkt möglich bleibt.

Die SBB wiederum sollen darauf hinwirken, dass der Abfahrtsprozess von nicht sicherheitsrelevanten Themen entschlackt wird. Ausserdem sollen sie Vorgabezeiten für Vor- und Nacharbeiten wie zum Beispiel das Wenden hinsichtlich ihrer ­sicherheitsrelevanten Einflüsse hinterfragen und entsprechend anpassen.

Das BAV analysiert derzeit die Sicherheitsempfehlungen der Sust. Laut BAV-Sprecher Gregor Saladin wird das Bundesamt der Sust seine Stellungnahme übermitteln und allenfalls notwendige Massnahmen treffen. Die Gesetzgebung sieht vor, dass die Bundesämter die Sust periodisch über die Umsetzung der Empfehlungen oder die Gründe, weshalb sie auf Massnahmen verzichten, informieren.

Den Bericht prüfen werden auch die SBB, wie Sprecher Reto Schärli mitteilt. Dies, «um den hohen Sicherheitsstandard noch weiter verbessern zu können». Man werde auch die Hinweise der Sust daraufhin prüfen, ob die Dienstplanung entsprechend angepasst werden kann und ob der Abfahrtsprozess wie vorgeschlagen entschlackt werden kann.

Schärli hebt hervor, dass im ­Bericht die bereits umgesetzten Massnahmen der SBB gewürdigt werden. Nach dem Unfall hatte das Unternehmen eine Beschränkung der Abfahrtsgeschwindigkeit beschlossen sowie den Zugführern eine Warn-App zur Verfügung gestellt, die einen Signalton von sich gibt, wenn der Zug bei «Halt» zeigendem Signal bewegt wird. Weiter haben die SBB laut Schärli den Kontakt zwischen der Spitze des Lokpersonals und den Verantwortlichen für Infrastrukturanlagen intensiviert.

SDA/mcp

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